【第３８届大专七】线上报名（仅供出家僧侶填写）

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【第１部分】：汇款单据

1.01 课程名称

1.02 请上传【汇．款．单．据】

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1.03 请上传【大．头．照】：

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【第２部分】：出家资料

2.01 出家法名（+ 俗家姓名）

2.02 英文姓名

2.03 出家日期

2.04 剃度师德号

2.05 剃度常住

2.06 受具足戒日期

2.07 戒和尚德号

2.08 戒常住

【第３部分】：個人资料

3.01 出生日期

3.02 性別

3.03 通讯地址（门牌，街名，宅区，邮编，县市）

3.04 州属 / 省份

3.05 国家

3.06 手机号码

3.07 身份证 / 国际护照号码

3.08 电邮信箱

3.09 职衔 / 角色

3.10 组织 / 道场

【第４部分】：学佛经历

4.01 哪一年开始学佛？

4.02 皈依法名

4.03 皈依证明师

4.04 是否曾经学习静坐？

4.05 若曾，谁是您的指导老师？

4.06 於何时、何处、什么课程学习？

4.07 是否需要重新学习方法？

4.08 平日有无持续练习静坐？

4.09 若有，请问如何安排练习时间？

4.10 目前活跃于哪个佛教团体？

4.11 于该团体担任哪些职位？

4.12 哪些佛书给您带来启发和影响？

4.13 参加过哪些佛学课程和修持活动？

4.14 参加禅修的动机与目的为何？

4.15 试述学习佛法与静坐后的心得

【第５部份】：健康状况

5.01【生理】：是否患有糖尿病、心脏病、癫痫症、高血压，传染病，其他病症或曾经受伤等？如有，请说明症状、病历、发作情形、治疗情形等。

5.02【心理】：您是否曾有过明显沮丧、焦燥、惶恐或失眠等？如有，请说明症状、病情、已患病多久、发作情形、治疗情形、曾住院多久。

5.03【处方】：您目前或近两年内有否服用过医生处方的药品？如有，请说明种类、剂量、多久服用一次，以及服用多长时间。

5.04 如有不愿意公开的特殊情况，可附上信件予主持师父。

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【第６部份】：緊急连系

6.01 紧急联系人

6.02 紧急连系人手提号码

6.03 与紧急连系人之关系

【第７部份】：签署声明

7.01 本人证实所填之资料正确无误。

7.02 课程期间，愿意遵守一切规则。

7.03 愿对个人之身心健康负责。

7.04 签署日期

【第８部份】：请填写验证码

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