【第６１屆普通七】線上報名（僅供出家僧侶填寫）

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【第１部分】：匯款單據

1.01 課程名稱

1.02 請上傳【匯．款．單．據】

選擇一個文件 或將其拖曳至此處.

1.03 請上傳【大．頭．照】：

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【第２部分】：出家資料

2.01 出家法名（+ 俗家姓名）

2.02 英文姓名

2.03 出家日期

2.04 剃度師德號

2.05 剃度常住

2.06 受具足戒日期

2.07 戒和尚德號

2.08 戒常住

【第３部分】：個人資料

3.01 出生日期

3.02 性別

3.03 通訊地址（門牌，街名，宅區，郵編，縣市）

3.04 州屬 / 省份

3.05 國家

3.06 手機號碼

3.07 身份證 / 國際護照號碼

3.08 電郵信箱

3.09 職銜 / 角色

3.10 組織 / 道場

【第４部分】：學佛經歷

4.01 哪一年開始學佛？

4.02 皈依法名

4.03 皈依證明師

4.04 是否曾經學習靜坐？

4.05 若曾，誰是您的指導老師？

4.06 於何時、何處、什麼課程學習？

4.07 是否需要重新學習方法？

4.08 平日有無持續練習靜坐？

4.09 若有，請問如何安排練習時間？

4.10 目前活躍於哪個佛教團體？

4.11 於該團體擔任哪些職位？

4.12 哪些佛書給您帶來啟發和影響？

4.13 參加過哪些佛學課程和修持活動？

4.14 參加禪修的動機與目的為何？

4.15 試述學習佛法與靜坐後的心得

【第５部份】：健康狀况

5.01【生理】：是否患有糖尿病、心臟病、癲癇症、高血壓，傳染病，其他病症或曾經受傷等？如有，請說明癥狀、病歷、發作情形、治療情形等。

5.02【心理】：您是否曾有過明顯沮喪、焦燥、惶恐或失眠等？如有，請說明癥狀、病情、已患病多久、發作情形、治療情形、曾住院多久。

5.03【處方】：您目前或近兩年內有否服用過醫生處方的藥品？如有，請說明種類、劑量、多久服用一次，以及服用多長時間。

5.04【私函】：如有不願意公開的特殊情況，可附上信件予主持師父。

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【第６部份】：緊急連繫

6.01 緊急聯繫人

6.02 緊急連繫人手提號碼

6.03 與緊急連繫人之關係

【第７部份】：簽署聲明

7.01 本人證實所填之資料正確無誤。

7.02 課程期間，願意遵守一切規則。

7.03 願對個人之身心健康問題負責。

7.04 簽署日期

【第８部份】：請填寫驗證碼

驗證碼

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